Idoso com luxação do quadril, fratura da cabeça do fêmur e parede posterior

O paciente é um homem de 74 anos com histórico médico de hipertensão que inicialmente se apresentou em uma unidade de atendimento de urgência com dor no joelho esquerdo após cair diretamente sobre o joelho.

Na unidade de atendimento de urgência, as radiografias do joelho foram negativas e o paciente recebeu alta com muletas e AINEs. O paciente continuou a ter dificuldade para deambular, exigindo uso de andador, apesar de ser um deambulador comunitário sem dispositivos auxiliares.

Aproximadamente 6 semanas depois, ele se apresentou no pronto-socorro devido a fezes escuras e descobriu-se que tinha uma úlcera gástrica induzida pelo uso de AINEs, juntamente com fibrilação atrial de início recente, insuficiência cardíaca congestiva e celulite na extremidade inferior esquerda. Um ultrassom duplex de suas pernas bilaterais foi negativo. As radiografias pélvicas e do quadril demonstraram uma luxação posterior do quadril esquerdo com fratura associada da cabeça femoral e da parede posterior (Pipkin tipo 4). A morfologia da fratura foi posteriormente avaliada por meio de tomografia computadorizada (Figura 1).

Veja a resposta abaixo.

Dadas as comorbidades médicas recém-diagnosticadas e a cronicidade dessa lesão, a intervenção cirúrgica foi adiada até que o paciente estivesse clinicamente otimizado e sua celulite fosse tratada para ajudar a reduzir as taxas de complicações perioperatórias.

Optou-se por prosseguir com ATQ e redução aberta da parede posterior e fixação interna (RAFI). Uma vez otimizado clinicamente, o paciente foi levado para a sala de cirurgia.

Foi tomada a decisão de prosseguir com ATQ em vez de RAFI devido à idade do paciente, qualidade óssea, apresentação tardia e maior risco de falha com RAFI.

A avaliação radiográfica repetida antes da cirurgia definitiva do paciente demonstrou novamente uma fratura crônica da parede posterior esquerda com fratura/luxação da cabeça femoral associada com sinais de colapso progressivo da cabeça femoral e reabsorção da parede posterior (Figura 2). Diante desses achados, a fixação da parede posterior através de uma abordagem posterior foi planejada com cúpulas acetabulares multifuros disponíveis, aumentos e uma gaiola para garantir a fixação adequada da concha.

O paciente foi posicionado em decúbito lateral direito e preparado da maneira estéril usual. Uma incisão póstero-lateral de Kocher foi feita e levada nitidamente até a banda iliotibial, que foi então incisada. A bursa trocantérica maior foi retirada e o glúteo máximo foi liberado ao longo de sua inserção proximal para auxiliar na mobilização. O piriforme foi identificado e retirado com a cápsula como uma luva contígua.

A cabeça femoral deslocada foi identificada juntamente com o fragmento fino da parede posterior. O corte do colo femoral foi então modelado e cortado no plano pré-operatório desejado. Um afastador acetabular anterior foi colocado. O nervo ciático foi encontrado e protegido com um retrator de entalhe menor.

No intraoperatório, foi tomada a decisão de excisar o fragmento da parede posterior quase totalmente reabsorvido, juntamente com todo o tecido mole fibrótico ao redor desse fragmento. Com o acetábulo exposto, o defeito da parede posterior/superior foi avaliado e encontrado em cerca de 40% da superfície do acetábulo. Os aumentos acetabulares foram então testados, mas descobriram que tinham um ajuste inadequado. Nesta conjuntura, uma técnica de vergalhão de parafuso e cimento foi buscada. Fresagem sequencial para 53 mm foi realizada até que um ajuste acetabular adequado fosse obtido. O alargador foi deixado na versão e inclinação adequadas. Uma placa de reconstrução pélvica de oito orifícios foi contornada de forma personalizada ao redor do escareador acetabular para corresponder à anatomia do paciente para recriar a parede posterior porque os aumentos acetabulares pré-fabricados não se encaixavam adequadamente em um defeito da parede posterior. Parafusos corticais foram colocados proximalmente e distalmente para fixar a placa. O alargador foi removido e um copo multifuros tamanho 54 foi então impactado na inclinação e versão planejadas com três parafusos esponjosos de 5 mm colocados no copo.

Em seguida, quatro parafusos corticais de 3,5 mm foram colocados ao longo da borda acetabular remanescente e ao longo do ílio para atuar como armadura. O cimento ósseo foi então aplicado sobre os parafusos corticais e ao longo da cúpula posterior onde ocorreu a perda óssea para fortalecer a construção. Uma placa de reconstrução adicional de sete orifícios foi então posicionada sobre os parafusos do vergalhão e o cimento, durante a secagem, para reforço adicional (Figura 3).